马康目医生的科普号

2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识指出：阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease. ASCVD）的一级预防，但阿司匹林用于 ASCVD一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作( transient ischemic attack. TIA)、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。所以，我国最新专家共识得出，以下患者可考虑应用小剂量（75-100 mg, QD）阿司匹林：o年龄40-69岁高血压患者、血压控制良好且伴有≥2项其他主要ASCVD危险因素者；o40-69岁糖尿病患者、且伴有≥2项其他主要ASCVD危险因素者;.o40-69岁的心血管高风险患者（10年心血管风险> 10%）；o任何伴有出血高危因素的患者，不宜将阿司匹林用于ASCVD的一级预防阿司匹林的一级预防：到底谁不该用？以下这2群人最好不要使用：o年龄>70岁或<40岁的人群；o高出血风险人群（正在使用增加出血风险的其他药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等）。因为阿司匹林具有出血高风险，包括颅内出血，这类人群实际上用阿司匹林做一级预防不划算。张教授还指出，这类人群，可以将目光聚焦在ASCVD其他主要危险因素上，如：o糖尿病；o血脂异常（TC ≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4. 1 mmol/L或HDL-C<1. 0 mmol/L）；o吸烟；o早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；o肥胖（BMI 28 kg/m2）；o冠脉钙化评分≥100或非阻塞性冠脉狭窄（<50%）。其实近些年来，国外对于阿司匹林一级预防的使用，也开始变得谨慎起来。2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南：（1）心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的40~70岁患者，可以考虑应用小剂量阿司匹林（仅为 Ⅱb级推荐）。（2）年龄>70岁的个体，不建议将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。（3）伴有任何出血高危因素的个体均不宜将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。从美国指南行文的风格上面已经看到，他们对阿司匹林做了非常多的限定，而且它的推荐等级也仅仅是一个Ⅱb级的推荐，显然相对比较保守。在2018年的欧洲高血压指南中间明确的提到，阿司匹林不推荐用于无心血管疾病的高血压患者的一级预防。

门诊随访中出现个别中老年患者抗栓期间（包括服用华法林、阿司匹林、波立维、倍林达、新型口服抗凝药物（NOAC）等）出现无痛性血尿，请务必严密排查泌尿系统肿瘤。包括肾脏肿瘤，膀胱肿瘤，输尿管肿瘤等！如肾癌患者，70%有无痛性血尿，而膀胱癌则为75%。为此，对于一个无痛性血尿患者，在未找到病因之前，不能轻易排除泌尿道的恶性肿瘤。40岁以上的人，当出现无痛性间断血尿，道先应考虑泌尿道恶性肿瘤。为进一步明确诊断，还可做以下检查：1、反复寻找尿液中癌细胞，如在新鲜尿液中找到癌细胞，则有助于膀胱癌的诊断。2、放身学检查，包括腹部平片、静肪肾盂造影以及肾血管造影等。3、B型超声波检查：有助于诊断多囊肾及肾肿瘤。4、放谢性核素检查，常用的肾扫描，对利于肾肿瘤的诊断。5、膀胱镜窥查，可直接发现出血的部位及其性质。6、其它检查：对不能确定血尿的来源或疑来自肾脏，还可做CT扫描或肾活检。无痛性尿血的鉴别诊断：1、腹痛伴血尿：腹痛伴血尿是肾及输尿管结石的临床表现之一。2、血尿伴排尿不畅：血尿伴排尿不畅、费力和小便滴沥不尽，在老年男性多为前列腺肥大，在中年男性则要考虑尿道狭窄、尿道结石或膀胱肿瘤。3、剧烈运动或强体力劳动后血尿：剧烈运动或强体力劳动后血尿是肾下垂的症状之一。4、血尿伴蛋白尿：肾性血尿是指血尿来源于肾小球，临床上表现为单纯性血尿，或血尿伴蛋白尿。如果治疗不彻底，反复发作或失治误治，病情不能得到切实有效的控制，最终导致尿毒症。5、间歇性血尿：血尿是指尿液中红细胞3个/HP，离心尿红细胞5个/HP，或12小时尿Addis计数50万个，是小儿常见的泌尿系统症状。原因有泌尿系炎症、结核、结石或肿瘤、外伤、药物等，对机体影响甚为悬殊。近年来无明显伴随症状的血尿有增多趋势，大多为肾小球性血尿，已广泛引起重视和进行研究。间歇性血尿即血尿时而发生的症状。癌症早期发现比较困难，但肾癌和膀胱癌往往在早期就可以出现间歇性、无痛性血尿，这是一个明显的信号。如果人们能时刻警惕这一点，就可能作出早诊断、早治疗，从而使病情不至于耽误到不可救治的地步。

★就食物来说，有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜、葡萄柚、芒果、鱼油可增强华法林的抗凝作用，而有些食物可减弱华法林的抗凝效果，如富含维生素k的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等，均可

以硝酸甘油为代表的硝酸酯类药物是治疗心绞痛最古老、最常用的特效药，临床上已应用近140年。因其治疗冠心病、心绞痛疗效可靠，在新药不断涌现的今天，仍是心血管病治疗中使用最为广泛的药物之一。硝酸甘油通过扩张冠状动脉、外周静脉和动脉，增加冠状动脉血液和氧的供应，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血和缺氧状态，缓解心绞痛症状。然而，并非所有的心绞痛都能够使用硝酸甘油。以下这5类患者，要尤其注意。1.青光眼患者，尤其是原发性闭角型青光眼，且未经手术治疗者，应用硝酸甘油后会使眼压进一步升高，加剧眼痛，甚至出现更严重的反应。如非用不可，则需密切监测眼压及症状。已经手术治疗的闭角型青光眼或药物控制良好的开角型青光眼患者，可以使用，但需定期监测眼压。如用药后发生了视物模糊、鼻根部酸胀、眼部胀痛、头痛、恶心、眼红、怕光、流泪等不适症状，应立即到眼科就诊。2.低血压患者。低血压患者或平常血压偏低的患者应谨慎使用硝酸甘油，因为硝酸甘油在扩张冠状动脉血管的同时，也会扩张其他血管，使血压降得更低，尤其在体位突然变动时更易发生。3.脑出血、颅内压增高患者。硝酸甘油会扩张脑血管，使原有病情加重，因此脑出血、颅内压增高患者应慎用硝酸甘油。4.肥厚型梗阻性心肌病患者。硝酸甘油会使该病患者左心室流出道梗阻进一步加重，甚至引起晕厥、猝死，应尽量避免应用。5.正在应用西地那非的患者。西地那非即人们常说的“伟哥”，商品名叫“万艾可”。西地那非会增强硝酸甘油的降压作用，因此两种药物不能一起服用，以免引起严重低血压甚至猝死。

初诊或复诊患友及家属，请携带按序整理的既往检查报告、心电图原图、冠脉造影图像、出院小结等，并记录患者近期心率、心律、血压数值、血糖控制情况、主要症状及诱发原因、一般活动能力、目前详细用药情况等信息，以协助我对患者病情有更全面的掌握和判断，从而给予患者更好的个体化治疗方案！每位患者的情况都是不同的，患者健康状况的改善和生活质量的提高是医患共同努力的初衷和坚持的目标。

(一)一般原则万古霉素常规推荐剂量是每天2g，每12 h1 g，可按年龄体质量病情严重程度适量增减。根据2011年美国感染病协会MRSA指南推荐，万古霉素给药剂量为每次15~20 mg/kg(依据实际体质量计算)，每8~12 h给药1次。单次剂量不超过2 g，日剂量一般不超过4 g。高剂量给药时应监测肾功能和血药浓度为降低相关不良反应(如红人综合征低血压等)，万古霉素的输注速率应维持在10~15 mg/min(1000 mg输注时间应>1h)如因输注过快或剂量过大出现红人综合征，或发生过敏反应时的风险较高，可延长输注时间至2 h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药。肥胖患者因需要剂量更大，输注时间应维持在2~3 h。建议万古霉素血药谷浓度应保持在10 mg/L以上；对于MRSA引起的复杂感染及重症感染患者,建议将万古霉素血药谷浓度维持在15~20 mg/L

关于终末期肾病患者的人工瓣膜选择，一直存在争议，目前国际上权威的临床指导（截止至2017年8月文献回顾）推荐，结合患者个体条件，按常规瓣膜选择指征选择即可，即年轻健康的患者推荐机械瓣（有生育计划的另行考虑），对年老患者，则要特定其出血栓塞风险，及终末期肾病伴随的高钙及高磷血症等个体情况而定。“To improve specific patient survival, decrease morbidity, and reduce symptoms, the type of valve chosen should be individualized, with the decision based upon the age and clinical and functional status of the patient. Mechanical valves, particularly for the mitral valve, should be considered in younger and healthier patients; however, these individuals may be at a higher risk for bleeding and thrombotic complications. Careful consideration should be given in older patients, weighing such variables as the risk for bleeding, stroke, and the presence of hypercalcemia and/or hyperphosphatemia.In general, both mechanical and bioprosthetic valves can be used in dialysis patients, as recommended in the 2005 KDOQI guidelines.”